五指山市人民政府
关于印发《五指山市新型农村合作医疗参合
农民乡镇级住院限费医疗实施细则》的
通 知
各乡、镇人民政府，市政府直属各单位，市畅好农场：
《五指山市新型农村合作医疗参合农民乡镇级住院限费医疗实施细则》已经市政府三届113次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
五指山市人民政府
2015年10月27日
（此件主动公开）
五指山市新型农村合作医疗参合农民乡镇级
住院限费医疗实施细则
第一章 总 则
第一条为切实减轻农民群众医药费用负担，正确引导农民积极参合、就近就医，合理利用及分配医疗卫生资源，满足农民群众基本医疗服务需求，解决广大农民看病难、看病贵问题，根据海南省农村合作医疗协调小组办公室《关于在全省实施新型农村合作医疗乡镇级医院住院“限费医疗”改革的通知》（琼农合〔2015〕18号）的精神，结合我市实际，制定本细则。
第二条五指山市新型农村合作医疗参合农民乡镇级住院限费医疗(以下简称限费医疗)必须坚持农民群众受惠、基金合理利用、统筹安排、科学管理的原则。
第三条限费医疗是指：我市参合农民凭有效《医疗证》在市内乡镇卫生院及农场医院住院时（住院正常分娩和精神病专科治疗除外），缴纳规定的起付线金额后，其新农合支付范围内的医疗费用予以全额报销。
第二章 机构管理
第四条限费医疗工作在市新型农村合作医疗管理委员会（以下简称市合管委）的领导下，由市新型农村合作医疗管理委员会办公室(以下简称市合管办)具体实施。
第五条市合管委职责：
(一)负责限费医疗工作的组织领导和总体协调；
(二)负责限费医疗政策、制度的制定和调整；
(三)协调解决限费医疗工作中出现的问题和矛盾。
第六条 市合管办职责：
(一)负责限费医疗政策的执行及有关制度的落实；
(二)负责全市新型农村合作医疗基金的管理和使用；
(三)负责对限费医疗工作的监管及奖惩；
(四)负责对全市限费医疗工作的业务指导和考核。
第三章 定点机构及对象
第七条限费医疗的定点医疗机构暂定为全市乡镇卫生院及农场医院，具备条件者，申批后扩定。
第八条限费医疗的对象为本市年度内按规定有效缴费参加新型农村合作医疗的人员。
第九条未参加新型农村合作医疗不享受限费医疗政策。
第四章 住院管理
第十条严格执行海南省和我市新型农村合作医疗有关文件规定和管理制度。限费医疗起付线为150元，新农合支付报销范围内医疗费用补偿比例为100%。
第十一条严格执行基金总额控制制度；严格控制日均费用、次均费用、住院率等指标的不合理增长。
第十二条限费医疗的补偿范围：
（一）海南省规定新农合药品目录的药品；
（二）一般检查（常规）费（如B超、彩超、X光、心电图等）、治疗费、化验费、手术费、普通床位费、护理费；
（三）内置（国产）材料费。
第十三条下列费用不纳入限费医疗补偿范围：
（一）无住院指征、门诊挂床住院、住院治疗未满24小时者及故意拖延住院时间等产生的医药费；
（二）住院期间与病情无关的医药费、超范围的检查费和无医嘱的医药费；
（三）急救车费、陪人费、空调费等；
（四）因违法犯罪、打架斗殴、酗酒服毒、自残、工伤、交通和医疗事故伤害等住院的医药费；
（五）住院期间的生活费、疗养费、康复费及营养药品费；
第五章 结算方式
第十四条定点医疗机构在实施限费医疗时严格执行即时结报制度，先垫付新农合报销支付部分金额，定点医疗机构以月为单位向市合管办报账，经审核通过后再向定点医疗机构支付垫付的新农合报销金额。
第十五条限费医疗以月为单位结算时，定点医疗机构总医药费用控制在（住院次均费用）1800元以内的，市合管办按实际发生的医药费用与定点医疗机构进行结算。即：每例报销金额=政策报销范围内的医药总费-个人自付150元（起付线）。
第十六条按月计算定点医疗机构总医药费用，当住院次均费用超出1800元总限额时，超出部分由定点医疗机构自付，市合管办拒付超出部分。即：市合管办支付报销金额=当月病例数×1650元，定点医疗机构自付金额=当月总医药费用-当月病例数×1800元。
第十七条特殊病例：定点医疗机构在实施限费医疗过程中，如有特殊病例影响费用增高，经定点医疗机构申请说明，市合管办可按如下办法调剂补偿。
（一）住院人数>100例/年，提5%的高费用病例，按实际费用结算。
（二）住院人数<100例/年，提8—10%的病例按实际费用结算。
办法是先按第十五和十六条补偿，次年初结算再补。
第十八条市合管办按照定点医疗机构每月报账金额扣除当月新农合报销金额的5%作为医疗服务质量保证金，即市合管办每月向定点医疗机构实际拨付金额为当月新农合报销金额的95%，剩余5%的服务质量保证金待年度考核合格后才拨付。如有违规将按有关规定拒付并扣除质量保证金。
第六章 监管奖惩
第十九条市合管办根据《海南省新农合定点医疗机构管理暂行办法（试行）》(琼卫农卫〔2012〕46号)相关规定，并依本细则组织人员进行定期检查与不定期的抽查，对定点医疗机构违规行为视情节轻重对其进行通报批评、拒付定点医疗机构违规补偿费用及罚扣服务质量保证金等相应处罚，实行动态监管。
第二十条定点医疗机构按省新农合管理信息系统上传有关信息和报账，24小时内向市合管办邮箱报送新入院人员信息。
第二十一条定点医疗机构在实施限费医疗过程中有下列行为之一的，按照《海南省新农合定点医疗机构管理暂行办法（试行）》(琼卫农卫〔2012〕46号)等有关规定，由市合管办对违规定点医疗机构给予通报批评，并限期整改；情节严重的，取消其定点资格，追究医疗机构主要负责人责任；构成犯罪的，移送司法机关依法处理。
（一）未落实验证制度。未凭证或将非参合农民借证（冒名顶替）看病住院报销；
（二）未全面执行基本药物制度，销售基本药品不执行零差率；
（三）网报信息及报账资料与病历医嘱记录不一致；
（四）开非治疗性药品及与病情无关药品的；
（五）未执行医疗技术规范，多开少给或不按规定限量开药、多开药的；
（六）擅自提高收费标准、任意增加收费项目，未落实费用清单和告知制度；
（七）无医嘱收费、不按照物价政策乱收费、重复收费、分解项目收费和分解住院报销的；
（八）造假住院、造假处方、放宽住院指征、门诊挂床住院、夸大虚报病情、故意拖延住院时间的；
（九）重复检查或超范围检查的。
第二十二条参合农民有下列行为之一的，除追回违规补偿资金外，同时取消其家庭户当年新型农村合作医疗待遇。涉嫌构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。
（一）将本人《医疗证》转借他人或借用他人《医疗证》冒名顶替就诊的；
（二）定点医疗机构下达出院(转诊)通知书后拒不出院(转诊)的，自通知之日起，产生的医疗费用自行承担；
（三）住院期间未经治医师书面同意,私自离开医院1小时以上的，视为门诊治疗，不享受全报销政策；
（四）有其它违规行为的。
第二十三条市合管办工作人员有下列行为之一的，给予通报批评或行政处分。涉嫌构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。
（一）利用职务之便徇私舞弊、索取贿赂、谋取私利的；
（二）工作失职或违反财经纪律造成新型农村合作医疗基金损失的；
（三）有其它违规违纪行为的。
第二十四条对在限费医疗工作中表现突出的单位和个人由市合管办呈报上级部门给予表彰奖励。
第七章 附 则
第二十五条限费医疗是新农合管理工作的一部分，本细则未涉及的内容严格按照已下发的新型农村合作医疗有关文件规定执行。
第二十六条符合如下条件之一者，按挂床住院论处。
（一）病人或家属承认有治疗服务，但不在医院住宿；
（二）现场督查住院病人不在病房或离院时间超过1小时；
（三） 经群众举报挂床并调查核实；
第二十七条本细则由市新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
第二十八条本细则自公布之日起施行。